脑瘫患儿吞咽困难的治疗进展

1. 治疗理论研究进展目前脑瘫患儿吞咽困难的康复治疗主要遵循口腔感觉运动疗法的原则[16]。Hadders-Algra[33]提出的神经核团选择理论为口腔感觉运动治疗提供了理论依据，即外部环境输入信息的多少直接影响着神经核团的分化，输入信息越多，突触连接越紧密，也越趋向分化为第二级神经核团，并在脑内形成具有特定功能的分区。一方面，应早期提供丰富的环境刺激，通过增加各种感觉的传入来增加感觉体验，促进吞咽技能的发育成熟；另一方面，应根据吞咽困难严重程度并遵循吞咽技能发育规律提供不同吞咽阶段的个体化训练，提高吞咽运动技能。

2. 口腔感觉运动治疗研究进展 Gisel[16]总结了近几年口腔感觉运动治疗不同程度吞咽困难的疗效。轻度吞咽困难的治疗可以从对周围环境的操作中获益，如：采用合适的餐具以减少食物在获取和传输过程中的洒落，选择软食为主以降低进食难度，适当的咀嚼能力训练等。治疗后进食时间缩短，进食效率增强，体重达到正常水平。中度吞咽困难需要强化性的口运动技巧治疗，包括有利于食物保留的闭唇训练、食物咬断训练、把食物放置于磨牙间的舌侧摆训练、以及咀嚼训练，治疗后闭唇的感受性、咬和咀嚼都取得了显著的提高，体重达到正常儿的范围。存在误吸的患儿同样适合做口运动训练，并且疗效相同。研究中另外发现，以上口运动技巧治疗的中度吞咽困难的患儿进水困难没有得到提高，作者认为，进水困难的治疗方法需要进一步研究。对于口腔感觉迟钝的患者可采用冰棉棒刺激或冰水漱口，给予脑皮质和脑干一个警戒性的感知刺激，提高对吞咽的注意力。重度吞咽困难的患儿食物摄入量仅占规定量的20%，食物摄入不足常常导致能量缺乏性营养不良，运动能力越差，问题越严重，因此建议严重吞咽困难的脑瘫患儿应该及早进行鼻饲，防止营养不良的发生。使用鼻饲管喂养的时间可以超过6周，但是，随着时间的延长，咳嗽、窒息和呕吐的发生机率有所提高。为了机体能量和营养成分的平衡，建议重度吞咽困难的患儿应该采用低脂肪、高纤维和高营养的食物。

3. 新技术研究进展随着电子技术的发展，过去视为相对禁忌的颈部电刺激技术目前作为吞咽障碍治疗的重要手段被广泛应用，包括神经肌肉低频电刺激和肌电反馈技术[34]。其中，电刺激治疗(VitalStim Therapy)在美国已获得FDA认证被批准用于成人吞咽障碍的治疗，临床效果较好，已在许多国家推广使用。但是脑瘫患儿吞咽困难的疗效研究较少，期待更多的临床证据支持。口内感觉运动激活器和调节器作为中、重度吞咽困难患儿的辅助治疗，在口腔感觉，下颌稳定和流涎降低方面都取得了很多的成果 [35]，每日应用可以取得事半功倍的疗效，不仅唇控制和口腔运动技能改善，而且躯干控制显著提高，随访半年后发现姿势控制有利于进食技巧[16]。

综上所述，正常吞咽技能的发育成熟有赖于神经系统结构和功能的完整，发育中的脑损伤导致脑瘫患儿运动障碍的同时，必然会不同程度地影响吞咽技能发展。脑瘫患儿吞咽障碍的发生与脑瘫严重程度密切相关，症状表现涉及吞咽过程的各个时期，应对脑瘫患儿进行各期吞咽技能的评定。脑瘫吞咽障碍的治疗方法取决于吞咽障碍的严重程度，口腔感觉运动治疗轻-中度吞咽困难伴或不伴误吸者疗效肯定，重度吞咽困难应早期鼻饲；神经肌肉低频电刺激和肌电反馈技术对脑瘫患儿吞咽障碍的治疗价值有待进一步探讨。

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