学术文献丨重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能康复效果的系统评价
引言
脑卒中具有极高致残率和较高死亡率，是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病之一[1]，在国内脑卒中已成为第2位的致死性疾病[2]。临床上发现约1/2的生存患者存在不同程度的躯体功能障碍，严重影响患者的生存质量，给患者、家庭及社会带来沉重负担[3]。因此改善脑卒中患者的功能障碍是临床康复治疗的关注重点之一。
经颅磁刺激是Barker等[4]于1985年首先创立的一种皮质刺激方法。随着技术的发展，具有连续可调重复刺激的重复经颅磁刺激出现，并在临床精神病、神经疾病和康复领域得到越来越多的应用。重复经颅磁刺激作为一种非侵入性的神经电生理刺激技术，具有无痛、无创、不衰减、局部作用、操作简便、安全有效等特点[5]。目前已作为一种治疗手段应用于脑卒中的康复研究中[6]。
通过对检索文献的阅读，作者发现国内外现有各项研究对重复经颅磁刺激应用于脑卒中患者运动功能康复效果的观点不一，如Conforto和Khedr等的研究认为重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能的康复起积极作用，而Seniów和Malcolm等的研究则认为没有证据能证明重复经颅磁刺激可以提高脑卒中患者的运动功能。
为探讨重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能康复的治疗效果及安全性，文章应用循证医学方法，按照完善的检索策略及严格的纳入排除标准对现有重复经颅磁刺激应用于脑卒中后患者运动障碍的随机对照试验进行分析与评价，以期为今后重复经颅磁刺激在临床的应用提供一定依据。
资料和方法
1.1.1 研究设计 重复经颅磁刺激对脑卒中后患者运动功能影响的随机对照试验。纳入标准：临床诊断明确的脑卒中患者(>18岁)，存在上肢或下肢功能障碍。⑤存在明确运动禁忌证者(如心脏病、近期心绞痛发作、新发心肌梗死等)。重复经颅磁刺激+常规治疗vs.假重复经颅磁刺激+常规治疗。1.1.4 结局指标 分 析 2 个主要结局指标：1.3.1 数据库选择 Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、PubMed数据库、Web of science、Medline、EMBASE、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicinedisc，CBMdisc)、中国知识资源总库(China National Knowledge Infrastructure, CNKI)、维普中文科技期刊全文数据库(VIP Database for Chinese Technical Periodical) 、万方数据库(Wanfang Data)。文献检索时间均从建库起至2013年7月止。1.3.2 检索词选择 以CBMdisc为例，中文检索策略为：#1 脑卒中 或者 卒中 或者中风或者脑血管意外或者脑血管病或者急性脑血管病或者脑梗死或者脑出血 或者脑血栓或者脑溢血或者偏瘫；#2 重复经颅磁刺激 或者 经颅磁刺激 或者 磁刺激；#3 运动 或者 运动功能；#4 #1和#2和#3。#1stroke OR hemiplegia OR ischemic stroke OR hemorrhagic stroke OR apoplexy OR cerebrovascular accident OR CVA；#2 repetitive transcranial magneticstimulation OR transcranial magnetic stimulation OR TMS OR rTMS；#3 motor function OR movementfunction；#4 #1 AND #2 AND#3。①在CENTRAL、PubMed、Web of science、Medline、EMBASE、CBMdisc、CNKI、维普、万方数据库中检索进行相关原始论文，分析文献的文题、摘要、关键词以确定文献检索关键词。②运用确定后的关键词进行数据检索，对摘要初步符合纳入标准的文献进一步查找并阅读全文。究人员根据纳入标准，对所获文献的题目和摘要进行初步阅读，选取初步符合纳入标准的文献。③进一步阅读分析全文，做出最终纳入还是剔除该文献的决定。根据Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估方法对纳入文献进行风险评估。评估的主要内容包括：⑦选择性报告结果。用“是”表示低偏倚风险，“否”表示高偏倚风险，“不清楚”表示文献未提供足够的信息以供进行偏倚分析。根据系统评价的结果，采用GRADE系统对结局指标的质量进行评价。证据的质量分级如下：①高质量：进一步研究不可能改变疗效评估结果的可信度。②中等质量：进一步研究很可能影响疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果。③低质量：进一步研究极有可能影响疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变。④极低质量：任何疗效评估结果都很不确定。虽然基于RCE得出的证据一开始被定为高质量，但对该类证据的信心可能会因为下面5个因素而降低：研究的局限性、研究结果的不一致、间接证据、结果不精确、报告有偏倚。最后，应用GRADEpro软件对证据等级进行编辑、分析和制图。2名研究人员分别阅读纳入文献的全文，提取资料并交叉核对，不同意见讨论解决，必要时由第3位研究人员参与解决，最后达成共识。资料提取的内容主要包括：研究对象的纳入与排除标准、研究对象的基本资料、随机分组与盲法、干预措施、治疗方案、结局指标等。由2名研究员采用RevMan 5.1软件对所提取的资料进行定量分析。通过χ2检验对纳入研究异质性检验。以P ≤ 0.10和I²≥50%为显著性判断标准：若P ≥ 0.1，I² < 50%时，认为纳入研究间具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若P < 0.1，I²时，则认为纳入研究间存在异质性，采用随机效应模型；无法判断异质性来源时，则不进行Meta分析，采用描述性分析。
结果
2.1 纳入研究的一般情况
通过电子数据库初检得相关文献133篇，其中中文63篇，英文70篇。剔除重复发表文献45篇，经阅读文题和摘要，纳入46篇。进一步找和阅读全文，排除非随机对照及研究数据索取无果的临床试验，最终纳入23篇临床研究≥50%时，则认为纳入研究间存在异质性，采用随机效应模型；无法判断异质性来源时，则不进行Meta分析，采用描述性分析。[7-29]，其中英文18篇[7-24]，中文5篇[25-29]。文献筛选流程见图1所示，纳入研究的一般情况详见表1。
2.2 纳入研究的偏倚风险评价
根据Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估方法，对纳入研究进行偏倚风险评估。就每项研究而言，Conforto 等 [7]2012 、 Khedr 等[12]2010、Theilig等[18]2011、Chang等[22]2010、Hsu等[23]2012的研究风险较低，其余研究风险略高。详见图2，3。
2.3 GRADE系统推荐分级
应用GRADE系统推荐分级方法，评价干预组与对照组
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